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2022年3月19日12時30分許，寧波四明化工有限公司烷氧胺車間發生爆燃，13時15分許明火撲滅，事故未造成人員傷亡，直接經濟損約460萬元。

直接原因：烷氧胺車間烷氧胺鹽酸鹽水溶液減壓濃縮工序長時間超溫運行未及時有效處置，釜內烷氧胺鹽酸鹽部分分解，導致釜內壓力、溫度明顯升高，后物料進一步加劇分解，產生甲醇、氨氣等易燃易爆物質，遇點火源引發空間爆燃。

寧波四明化工有限公司“3·19”爆燃事故調查報告

2022年3月19日12時30分許，寧波四明化工有限公司烷氧胺車間發生爆燃，13時15分許明火撲滅，事故未造成人員傷亡，直接經濟損約460萬元。

事故發生后，經寧波市鎮海區人民政府同意并受其委托，由寧波石化開發區應急局牽頭，會同鎮海區公安分局、鎮海區市場監管局、鎮海區消防救援大隊、石化開發區總工會等相關單位組成調查組開展事故調查。事故調查組邀請了化工工藝、自動化控制和安全管理等專業的三位專家組成專家組參與事故調查工作。經實地勘察事故現場，調閱事故調查筆錄、DCS原始數據、視頻監控及其他相關資料，詢問事故目擊者和相關人員等，現形成調查報告如下：

01  基本情況

（一）事故相關單位情況

1.寧波四明化工有限公司（以下簡稱：四明化工公司），寧波工業投資集團有限公司占股49.1%，恒河材料科技股份有限公司占股44%。安全生產許可證編號：（ZJ）WH安評證字（2022）-B-1396，有效期：至2025年3月8日。成立日期：2004年07月07日，企業類型：有限責任公司，住所：寧波石化經濟技術開發區北海路801號，統一社會信用代碼：91330211732133204M，法定代表人： 馬亞明。經營范圍：液氨、粗甲醇、過氧化氫、二氧化碳、氫氣、工業煤氣、工業氨水、硫磺的生產、儲存；甲氧胺鹽酸鹽、叔丁醇（回收）、甲苯（回收）的生產（限有效危化品安全生產許可證許可品種）等。

2.北京中安質環技術評價中心有限公司（以下簡稱：中安質環公司），證書編號：APJ-（京）-008，有效期：至2024年12月30日。系四明化工烷氧胺車間復產安全評估單位。2021年1月完成四明化工烷氧胺車間裝置復產安全評估。

3.廣東政和工程有限公司（以下簡稱：廣東政和公司），證書編號：A144003911，有效期：至2024年1月29日。系四明化工烷氧胺車間裝置區整體復工診斷設計單位。2020年10月完成設計，2021年1月7日竣工驗收。

（二）事故車間相關情況

寧波四明化工有限公司烷氧胺車間（以下簡稱：烷氧胺車間），前身為寧波歐迅化學新材料技術有限公司，后被四明化工公司收購作為下屬車間，安全生產許可證編號：（ZJ）WH安評證字（2019）-B-2159，有效期：至2022年8月8日。其生產運行由四明化工公司統一管理。烷氧胺車間主要產品為5000噸/年酮肟系列產品、2000噸/年烷氧胺鹽酸鹽系列產品。

（三）事故車間重整建設情況

2019年9月12日，烷氧胺車間在停產維護過程中可燃氣體與空氣形成混合氣體遇明火發生劇烈燃燒，并伴有閃爆，事故造成1人死亡。該事故發生后，四明化工公司對烷氧胺車間進行重整。

2020年，四明化工公司組建烷氧胺裝置重整復產工作領導小組，并委托廣東政和公司進行工程設計，項目于2021年１月完成項目硬件施工。2021年１月，四明化工公司委托浙大中控公司對復產項目做軟件聯鎖調試，并委托中安質環公司對復產項目進行專項核查評估。期間，四明化工公司未按設計要求落實相關設備設施在異常狀態下的45個聯鎖點位設置，僅按照烷氧胺車間主任俞陽晨自行編寫的24個聯鎖點位進行設置。2021年1月22日，四明化工公司組織召開項目竣工驗收會議，四明化工公司、廣東政和公司、中安質環公司及施工單位等相關單位參加，并形成一致意見，通過了項目竣工驗收。

（四）事故車間重整前后情況對比

事故裝置原生產工藝、設計產能（2000噸/年）和產品在重整前后均未發生明顯變化，對原DCS控制系統進行了整體重新設計。主要生產烷氧胺鹽酸鹽系列產品，產品主要有甲氧胺鹽酸鹽、乙氧胺鹽酸鹽、芐氧胺鹽酸鹽。由于市場需求量降低，裝置采用降低負荷運行，該車間烷氧胺鹽酸鹽系列產品實際生產量小于200噸/年，部分設備設施在生產過程中作為備用設備確保裝置穩定運行。

（五）事故裝置相關情況

事發地點為烷氧胺車間二層的濃縮反應釜，工序為烷氧胺鹽酸鹽水溶液減壓濃縮，濃縮反應釜（分離鍋）設備位號為R202B，正常工藝操作參數：釜內壓力值-0.08MPa，溫度為70-80℃。該釜容積為5000L，待濃縮的烷氧胺水溶液體積約為4000L左右。

濃縮反應釜結構為分體式，釜身、釜蓋用AM20卡子相連，數量共計為68件。事故發生后，該設備本體未破損，釜身與釜蓋分離，連接卡子全部脫開；安裝位置移位，設備從原烷氧胺裝置二樓樓面掉至一樓地面。

（六）事故相關物料情況

R202B濃縮反應釜主要物料：

1.進料：母液（甲氧胺鹽酸鹽水溶液），主要組分：40%左右的甲氧胺鹽酸鹽。

2.出料：粗品（甲氧胺鹽酸鹽），主要組分：90%左右的甲氧胺鹽酸鹽。

（七）事故裝置相關工藝流程情況

1.R202B濃縮反應釜前單元為二次濃縮工藝。甲氧胺水溶液滴加鹽酸至pH=1成鹽，成鹽后減壓濃縮，控制真空度小于-0.075MPa，溫度控制在80℃左右，濃縮出約1000L左右的水后放入中間罐待去三次濃縮時補加。

2.R202B濃縮反應釜所在單元為三次濃縮和母液回收工藝。二次濃縮后的甲氧胺鹽酸鹽水溶液進入三次濃縮釜，開啟真空泵控制真空度大于-0.075MPa，減壓濃縮蒸汽加熱，控制溫度在75~85℃左右，濃縮至取樣有固體析出判斷濃縮結束，濃縮完成后轉料至結晶冷卻釜離心分離。

3.R202B濃縮反應釜后單元為冷卻結晶工藝。三次濃縮結束后將物料轉至結晶釜冷卻結晶、離心，離心得到的粗品加水精制得到精品，精品區雙錐烘干后包裝入庫，離心后的母液繼續回成鹽濃縮釜濃縮至有固體析出后轉結晶釜冷卻結晶、精制后得到合格的產品。

（八）事故相關人員情況

馬亞明  四明化工公司法定代表人、總經理

周淑章　四明化工公司原副總經理（2003年5月-2021年8月期間），烷氧胺裝置復產工作領導小組組長

石園慶  四明化工公司總經理助理，分管公司生產工作

俞陽晨  烷氧胺車間主任，烷氧胺裝置復產工作領導小組組員，全面負責烷氧胺車間生產、安全等工作

王軍波  烷氧胺車間副主任（負責設備管理，事發當天當班領導）

李海朝  烷氧胺車間班長（事發當天當班班長）

母然忠  烷氧胺車間操作工（事發當天當班操作工）

楊棕茸  烷氧胺車間中控室DCS操作人員（事發當天DCS操作人員）

（九）事故發生經過及救援情況

2022年3月18日7時許，烷氧胺鹽酸鹽水溶液開始減壓濃縮工藝。

3月19日4時，中控室DCS數據顯示烷氧胺車間R202B濃縮反應釜內壓力值-0.086MPa，溫度為84℃。

當日8時交接班時，現場外操人員母然忠發現現場儀表顯示R202B釜內溫度為100℃，認為溫度偏高，于是向班長李海朝匯報，李海朝未采取處置措施。

11時30分許，母然忠取樣發現有部分結晶，向李海朝報告是否進入下道工序；李海朝認為結晶情況不太好，決定繼續濃縮。

12時20分許，中控室操作人員楊棕茸聽到報警，發現DCS壓力數據異常（R202B釜內壓力值-0.03MPa），遂通知班長李海朝，班長李海朝和母然忠趕至現場，關閉蒸氣閥停止加熱，并依次打開循環水回水、循環水進水閥，此時班長李海朝聽到循環水設備發出異響，于是將循環水進水閥重新關閉，并安排母然忠打開了放空閥，放空口馬上有白色煙霧冒出，后兩人離開現場前往車間外1樓檢查真空系統是否正常，并打開了真空緩沖罐的放空閥。

放空口白色煙霧持續冒出2-3分鐘后，R202B反應釜多處部位也有大量白色煙霧冒出，彌漫至整個車間，12時30分許車間內發生爆炸、燃燒。

12時42分消防部門到達現場開展救援，12時59分火勢得到控制，13時15分撲滅明火，現場無人員傷亡。

02  技術鑒定情況

事故發生后，事故調查組將事故現場殘留物料（母液、粗品）取樣送測，經浙江省應急管理科學研究院檢測：母液（甲氧胺鹽酸鹽水溶液）的起始分解溫度為116.0℃，分解熱682.5J/g；粗品（甲氧胺鹽酸鹽）的起始分解溫度為105.9℃，分解熱1721.4J/g。

同時，事故調查組組織專家進行分析并委托中國科學院材料所對樣品物料進行組分技術鑒定，根據專家分析結論及鑒定報告結論，甲氧胺鹽酸鹽受熱分解產生白色煙霧，白色煙霧中含有甲醇、氨氣、氯化銨等物質。

03  事故原因

（一）直接原因

烷氧胺車間烷氧胺鹽酸鹽水溶液減壓濃縮工序長時間超溫運行未及時有效處置，釜內烷氧胺鹽酸鹽部分分解，導致釜內壓力、溫度明顯升高（詳見附圖四、附圖五），后物料進一步加劇分解，產生甲醇、氨氣等易燃易爆物質，遇點火源引發空間爆燃。

（二）間接原因

（1）四明化工公司在烷氧胺車間重整建設期間項目管理混亂，工藝聯鎖施工委托與設計不符，未按設計要求落實事故工況的工藝聯鎖設置，未實現異常工況的自動化控制，項目驗收走過場。                   

（２）四明化工公司對烷氧胺鹽酸鹽易放熱分解產生易燃易爆物質的安全風險辨識不足。工藝操作規程存在明顯缺陷，無溫度控制等針對性操作指標，無異常工況的處置方案。

（３）四明化工公司工藝安全管理失當。事故當天，當班人員未及時處置超溫異常工況；事發前，烷氧胺鹽酸鹽濃縮工況多次發生超溫運行情況，企業未采取針對性有效措施。

（4）四明化工公司員工教育培訓不到位。日常生產安全教育流于形式，針對性不強，當班人員對崗位異常工況的處置不熟悉、不掌握。

（5）中安質環公司2021年1月26日出具的《寧波四明化工有限公司（烷氧胺車間）烷氧胺裝置復產安全評估報告》與車間現狀不符，在聯鎖控制評價章節出具失實報告。廣東政和公司在項目驗收時未嚴格對工藝聯鎖情況進行確認，未發現聯鎖設置現況和設計不符情況。

04  事故性質

經調查認定，寧波四明化工有限公司“3?19”爆燃事故是一起生產安全責任事故。

05  事故責任及處理建議

（一）建議追究刑事責任人員

1.周淑章，四明化工原副總經理、烷氧胺裝置復產工作領導小組組長，在擔任烷氧胺裝置復產項目總負責人期間，組織開展項目驗收工作，未嚴格落實相關方對現場的逐項核查，在項目現狀與設計不符的情況下即通過項目驗收，管理嚴重缺位,對事故發生負有直接領導責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由公安司法機關依法追究刑事責任。

2.俞陽晨，烷氧胺車間主任。現場工藝安全管理缺位，未對烷氧胺車間日常存在的超溫運行情況進行有效管理，風險辨識、風險防控不到位；對操作人員異常工況下的處置培訓不到位；對員工崗位紀律管理不嚴，對事故發生負有直接管理責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由公安司法機關依法追究刑事責任。

3.李海朝，烷氧胺車間班長。事故當天，對班組人員反映的溫度、壓力等工藝參數超標情況未予以處置；在工藝異常情況加劇后未及時報告且現場處置不當，對事故發生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪，建議由公安司法機關依法追究刑事責任。

（二）建議行政處罰的單位

1.四明化工公司，未有效落實安全生產主體責任，公司規章制度和操作規程不完善；工藝安全管理失當，風險辨識不足；生產安全教育和培訓不到位，未保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的生產安全規章制度和操作規程，掌握有關的安全操作技能，對事故發生負有責任，建議由鎮海區應急管理局依法給予行政處罰，并提請浙江省應急廳吊銷四明化工烷氧胺車間的安全生產許可證。

2.中安質環公司，2021年1月26日出具的《寧波四明化工有限公司（烷氧胺車間）烷氧胺裝置復產安全評估報告》與車間現狀不符，在聯鎖控制評價章節出具失實報告，建議由鎮海區應急管理局依法給予行政處罰。

3.廣東政和公司，在項目驗收時未嚴格對工藝聯鎖情況進行確認，未發現聯鎖設置現況和設計不符情況，建議由鎮海區建設交通局依法處理。

（三）建議行政處罰的人員

1.馬亞明，四明化工公司法定代表人、總經理。履行安全生產第一責任人職責不到位，未嚴格組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程。任職期間，企業四年內發生兩起產生一定社會影響的生產安全責任事故；在2019年烷氧胺車間發生“9?12”亡人事故后，對烷氧胺車間的安全生產工作仍不重視，在企業日常生產安全管理、烷氧胺車間重整建設等方面的管理缺位，對事故發生負有領導責任，建議由鎮海區應急管理局依法給予行政處罰。建議寧波工業投資集團有限公司、恒河材料科技股份有限公司免去馬亞明四明化工公司法定代表人及總經理職務。

2.石園慶，四明化工公司總經理助理（分管公司生產工作），對烷氧胺車間生產安全工作不重視，對烷氧胺鹽酸鹽易放熱分解產生易燃易爆物質的安全風險辨識不足，對車間現場存在的問題未落實有效管理，建議由鎮海區應急管理局依法給予行政處罰。

（四）建議企業內部處理的人員

1.王軍波，烷氧胺車間副主任，事故當天車間值班領導，現場安全生產管理缺位，未能及時發現事故當天工藝異常情況并有效處置，建議四明化工公司內部處理，處理結果報鎮海區應急管理局備案。

2.楊棕茸，烷氧胺車間DCS操作工，未及時發現反應釜長時間超溫異常情況，且存在不遵守工作紀律等情況。對事故發生負有責任，建議四明化工公司內部處理，處理結果報鎮海區應急管理局備案。

06  事故防范和整改措施建議

（一）切實落實企業安全生產主體責任。四明化工公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，認真履行企業安全生產主體責任，制訂完善各項管理制度和操作規程。對照《危險化學品企業安全風險隱患排查治理導則》要求，開展企業內大排查，提升化工裝置自動化控制水平，嚴格工藝安全管理，有針對性的開展風險辨識和防控，強化對從業人員的再教育再培訓，加強工藝操作和應急處置能力培訓，提高員工異常工況下應急處理能力。

（二）切實規范安評、設計等中介機構服務。相關行業主管部門要加強安評、設計等中介服務機構的監管，督促中介服務機構嚴格依照法律法規、國家和行業標準的規定，遵守執業準則，恪守職業道德，認真開展中介服務工作。中安質環公司、廣東政和公司要吸取事故教訓，舉一反三，認真履職，客觀、如實反映服務對象的實際情況。

（三）切實履行安全生產行業監管責任和屬地管理責任。牢固樹立安全發展理念，按照“三管三必須”的要求，切實強化安全監管，針對本次事故暴露出的問題，在石化區范圍內舉一反三，應急管理部門要開展園區危化及化工企業工藝操作安全專項整治，同時督促企業按照《危險化學品企業安全風險隱患排查治理導則》要求開展針對性的事故隱患大排查，明確問題隱患清單，制定整改計劃和具體措施并嚴格落實，不斷提升企業化工裝置自動化控制水平、工藝安全管理水平及風險辨識和防控能力；督促相關企業按要求落實項目建設階段的HAZOP分析意見，提升企業本質安全水平；督促企業強化工藝操作和應急處置能力培訓，提升員工異常工況下應急處理能力，避免同類事故發生。